力融电子病历系统基于BS系统架构设计,实现在一个登陆界面上根据不同的用户权限登录相应的工作界面.
Bindoc住院系统主要包括医生,护士,医务处,护理部,病案室,院办,系统维护等七个工作站.首先先来介绍医生工作站.进入登录页面,系统采用专科专入,现在使用的是神经外科医生的用户名,自动登录到神经外科病房.登陆后进入病区一览页面,可以看到符合用户观察习惯的患者一览卡,以及显示在一览卡上的各种提醒,如:病危,病重,护理级别,产科的婴儿标识,登录医生的管床病人标识,以及患者的一些其他信息.可以通过护理级别对病人进行筛选.在隐藏栏,可以看到对病区情况的总结. 如医生需要跨科室值班,可以直接切换病区,如从神经外科切换到产科,可以看到产科的患者一览卡上带有婴儿标识.用户可以通过”回病人卡片”在操作中随时切换回主页面.在系统首页可以及时查看会诊提醒,书写会诊意见.在系统首页可以及时查看各种提醒,如文书编辑状态.在这里,可以看到超时未完成文书的警示,如:入院记录,根据规定要在患者入院八小时内完成,一旦超时未完成,系统会有警示,医院也可以设置预警提醒,如将预警时间设置为2小时,那么在患者入院六小时后,如果文书还没有完成,系统将会给予黄灯提醒.点击患者小卡,进入病历编辑状态.
在患者信息页面,医生可以编辑患者基本信息.编辑好的患者信息将被同步读取到护士站和住院志.在文书录入页面,可以根据不同科室的需要配置不同的文书类型,如妇科产科等专科文书.住院志的录入,在现病史处,可以使用七要素的结构化模板录入方式,在结构化模板上编辑的内容会自动生成一段描述文字到编辑框,可以帮助医生快速完成现病史,规范文书格式,避免漏项,同时也为日后的科研,统计查询,质控打下基础.(符号讲解)
诊断编辑功能,通过拼音取码能够快速取出ICD-10标准诊断名称.通过病案室的通用诊断与ICD-10标准诊断的关联功能,医生可以取出通用诊断名称,并可做编辑,如选中踝关节骨折,可以再编辑为左脚踝关节.选择诊断类别,保存至列表,进行添加或者复制.
接下来介绍三级文本模板的使用,医生在使用过程中可以自己建立模板,系统提供个人,科室,全院三个保存级别,若用户选择个人,在使用时只能自己提取使用,……………..选择病种类,根据以下类别:年龄,性别自动生成模板名称.保存好的模板要经由指定的审核医生检查确认无问题后才能使用.
提取模板:根据使用范围,名称在系统里搜索已经保存并通过审核的模板,对模板进行提取.模板内容会提取至相应的编辑框内,系统默认屏蔽数字等内容,用户也可以自己设置过滤条件.避免因为使用模板造成数据或其他内容的差错.
模板的审核与过滤条件的设置都在登录页面的模板管理小项里.
系统提供根据患者的住院号和姓名导入历史病历供医生编辑,提高了录入速度.根据住院号或姓名可以查阅病人病历,进行导入
专科病历结构化录入,基于语义元素库可以自定义各种病历模板,如眼科结构化模板.数据类别包括现病史,既往史,体格检查,专科检查等.在专科检查中还可以进行图片编辑功能.
由于一份病历(文书锁定)可能是由多个医生共同完成的.所以文书锁定功能有效的保护了医生编辑的文书不会被其他医师同时改动.
系统可以与医院原有的lis,his系统对接,方便用户直接查看检验单.同时系统还具备对检验单中检验出来的异常数据进行提醒的功能,如在这张检验单上,我们可以看到有红色标识显示,提醒用户.
病程,系统按照符合医生阅读习惯的以时间为顺序的病程排列,同时用户也可根据需要的文书类别进行查找.系统根据医院分级制度对修改权限进行划分,即上级医生有权修改下级医生的记录,下级医生不能修改上级医生的记录,同级医生之间也不能修改,所有的修改都是留痕的,同时系统可以对因误操作而保留的文书撤销除痕.只有文书的撰写者才有权删除文书.
进入病案查阅可以查看修改痕迹,包括修改人,修改时间,和当时修改的版本,删除的内容用红色表示,新增的内容用绿色表示.
系统提供各种文书的续打印功能,如病程的续打印,用遮盖框将已打印的内容予以遮盖,遮盖框的范围可以自由选择,并且可以删除遮盖框.
手术,系统按照手术分级制度设有手术申请审批功能,审批通过后用户才能对相关文书进行编辑撰写,在文书编辑中,系统支持多媒体编辑,用户可添加相关图片,音频,视频等内容.同时系统可以与麻醉系统做无缝接口,读取手术麻醉的相关信息,如麻醉单,术前访视单等.
会诊,用户可以在此提交会诊申请(院内,院外),对会诊文书进行授权.
系统提供所有可能的出院文书类型,用户可根据实际情况进行选择.
力融电子病历系统能够与大通用药安全软件对接,在医嘱开立过程中监测用药安全.
医生在医生工作站可以同步读取护理站资料,包括体温单等
系统提供几种常用报卡,..同时也可根据客户需要提供个性化报卡,所有报卡都可以被统计.
系统将所有需要打印的文书集中处理,并且自动记录每份文书的打印情况,包括打印次数,时间,打印者等信息,方便用户进行成本管理.
系统根据科室需要提供诊疗规范,帮助低年资医生在诊疗过程中尽可能少出现医疗差错.
系统还提供科室管理功能,用户可对病案进行整理,归档,或对归档病案发出查阅申请.
此外对于科主任,可以在此进行相应的管理工作,如:
1. 诊疗组管理,主任可以指定诊疗组成员,分配其各种操作权限,如…………
2. 质量控制,主任可以进行科室内病历质量评分,包括主观分与客观分
接下来进入护士工作站.
以测试用护士长权限登录进入神经外科病房,进入病区一览卡,在这里除了可以看到和医生站类似的患者一览卡,还可以看到根据护理工作特点定制的各种信息,如病重提醒,病危提醒,七天没有护理记录的提醒,护理级别提醒,可以通过护理级别对病人进行筛选,当护理人员需要同时管辖两个病房时,可以直接切换病区.
护理文书,护理人员常用的护理文书包括:体温单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单.在体温单群录页面,bindoc系统采用符合护士操作习惯的体温单群体录入操作方式,将体温单上的常规录入数据集中在一个页面完成.并可通过对异常数据的过滤,从而提供多种方便用户查看的展现方式.进入体温单单人录入界面,可以编辑多种特殊事件.如外出,请假,拒测等.可以跨天查询体温单.打印体温单,体温单打印预览页面,系统根据用户录入的数据删选出异常数据供用户打印.(体温单查阅,打印页面)
血压群录页面,已修改过的内容用米黄色做背景,血压快速录入表同样同样提供筛选异常值打印功能.(血压单打印页面)
体温单群录页面除了有方便用户录入的功能,还同时提供有各种操作中的提醒,如异常值,非法数值,7天没有护理,7天需要打印等的提醒.
进入一般患者护理记录单,文书查看区,文书编辑区,护理人员在使用过程中可以(模板)
……………….
进入首次护理记录单,即入院评估单,进行结构化录入,录入后会生成符合护理人员用语习惯的自然语言.
在一般护理单和危重护理单的书写过程中也可读取首护记录.
医嘱处理,系统采用确认,审核,执行三个医疗流程,严格控制医嘱处理流程,方便用户全程监测医嘱执行的全过程.
系统提供与医嘱相关的各类卡单打印,包括输液卡, 口服药单 ,治疗卡,医嘱执行单,还可以根据用户需要个性化定制.
监测单,类别包括多功能无创监测记录单,出入液量记录单,血糖检测单,基础代谢率监测表.以下以出入液量记录单举例,系统能够自动计算
除以上临床业务外,在护士站,用户还可以对病区进行管理,如对护理文书进行整理,归档,编写交接班记录,对不良事件进行上报等.
护士长也可在此进行简单的管理工作,如:
1. 排班安排,护士长可以对病区内护理人员进行排班安排(排班表打印)
2. 工作量统计,系统根据病区提交的数据提供对护理工作的各种统计功能,用户可以根据需要选择需要统计的项目.
3. 对护理文书评分,
4. 编排护理组,
5. 设置护理标准化参数.
接下来介绍医务处,护理部,病案室,院办这四个以管理功能为主的工作站
在医务处工作站,我们侧重于各种医疗质控的设置及提醒.病案提供实时监控,按科室,
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