TP-EMR电子病历词典
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目 录
病历 2
病历书写 2
门（急）诊病历 2
初诊病历记录 2
复诊病历记录 2
住院病历 2
住院志 3
患者一般情况 3
主诉 3
现病史 3
既往史 3
体格检查 3
三级检诊 3
辅助检查 4
初步诊断 4
再次或多次入院记录 4
２４小时内入出院记录 5
４小时内入院死亡记录 5
病程记录 5
首次病程记录 5
日常病程记录 5
上级医师查房记录 5
主治医师首次查房记录 6
主治医师日常查房记录 6
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 6
疑难病例讨论记录 6
交（接）班记录 6
转科记录 6
阶段小结 7
抢救记录 7
会诊记录 7
术前小结 7
术前讨论记录 7
麻醉记录 7
手术记录 7
手术护理记录 8
术后首次病程记录 8
手术同意书 8
特殊检查、特殊治疗同意书 8
出院记录 8
死亡记录 8
死亡病例讨论记录 9
医嘱 9
辅助检查员报告单 9
体温单 9
一般患者护理记录 9
危 重患者护理记录 10
病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
门（急）诊病历
门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
初诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。
住院病历
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记 录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志
住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后２４小时内完成；２４小时内入出院记录应当于患者出院后２４小时内完成，２４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后２４小时内完成。
入院记录
患者一般情况
患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史
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