基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准研究技术文档之四
双向转诊互操作性规范
基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准研究课题组
2009年2月27日
版本修订信息
日期 版本 描述 作者 审核人
2009-8-10 1.0 课题组第一次发布版本 刘青
课题研究单位：
上海市卫生局信息中心
微软(中国)有限公司
万达信息股份有效公司
上海兰恒信息系统有限公司
凯歌信息技术有限公司
本专题研究单位：
上海兰恒信息系统有限公司
目 录
版本修订信息 2
第一章 编写说明 7
1.1. 编写目的 7
1.2. 适用范围 7
1.3. 编写依据 7
1.4. 编写原则 7
1.5. 约束条件 8
1.6. 依赖关系 9
1.6.1. IHE基础技术框架集成规范 9
1.6.2. 诊疗信息交换共享标准 12
1.6.3. 健康档案信息技术标准 13
1.7. 研究方法 13
1.7.1. 技术路线图 13
1.7.2. 研究内容 13
1.8. 阅读指南 14
1.8.1. 编写思路 14
1.8.2. 内容概述 15
1.8.3. 重点内容 15
1.9. 参考文件 15
1.10. 术语与缩写词 16
第二章 业务分析 22
2.1. 业务描述 22
2.1.1. 业务用例描述(故事板) 22
3.1.1. 业务用例视图 27
3.1.1. 业务流程视图 31
2.2. 业务规则 34
2.2.1. 关系 34
2.2.2. 约束 35
2.2.3. 事务 35
2.2.4. 触发事件 36
2.3. 信息模型分析 36
2.3.1. 双向转诊的信息需求(领域词汇表) 36
2.3.2. 信息模型 40
第三章 互操作规范 42
3.1. 集成规范 42
3.1.1. 概述 42
3.1.2. 转诊申请(RAR) 44
3.1.3. 转诊接受(RAA) 47
3.1.4. 转诊就诊预约(RPA) 49
3.1.5. 信息查询(RIQ) 52
3.2. 信息结构互操作规范（数据集标准） 56
3.2.1. 转诊申请/修改 56
3.2.2. 转诊申请审核 59
3.2.3. 转诊申请取消 59
3.2.4. 转诊接受/拒绝 60
3.2.5. 转诊接受审核 60
3.2.6. 转诊就诊预约/修改 61
3.2.7. 转诊就诊预约取消 62
3.2.8. 转诊就诊预约确认/拒绝 63
3.2.9. 转诊状态信息 63
3.3. 语义结构互操作规范（编码标准） 64
3.3.1. 性别 64
3.3.2. 医院标识 65
3.3.3. 科室编码 65
3.3.4. 卡类型编码 65
3.3.5. 转诊理由 65
3.3.6. 转诊优先级 65
3.3.7. 转诊病人诊疗类型 66
3.3.8. 转诊疾病类型 66
3.3.9. 转诊请求类型 66
3.3.10. 诊断编码 66
3.3.11. 诊断依据编码 67
3.3.12. 诊断类别编码 67
3.3.13. 预约类型编码 67
3.3.14. 是否达到转诊指征 67
3.3.15. 是否已预约 67
3.3.16. 转诊申请修改标志 68
3.3.17. 转诊就诊预约修改标志 68
3.3.18. 拒绝接受转诊标志 68
3.3.19. 转诊就诊预约确认标志 68
3.3.20. 转诊状态编码 69
3.3.21. 消息编码 69
3.3.22. 查询内容编码 69
3.3.23. 应答码 70
3.4. 消息结构互操作规范（消息结构标准） 71
3.4.1. HL7消息描述结构 71
3.4.2. 双向转诊互操作规范消息描述结构 71
3.4.3. 消息描述段(MSH) 73
3.4.4. 消息实体描述段 74
3.4.5. 转诊申请/修改消息 74
3.4.6. 转诊申请审核消息 77
3.4.7. 转诊申请取消消息 78
3.4.8. 转诊接受/拒绝消息 78
3.4.9. 转诊接受审核消息 79
3.4.10. 转诊就诊预约/修改消息 80
3.4.11. 转诊就诊预约取消消息 81
3.4.12. 转诊就诊预约确认/拒绝消息 82
3.4.13. 转诊状态信息消息 82
3.4.14. 请求应答消息 84
3.4.15. 查询请求消息 84
3.4.16. 查询应答消息 87
3.5. 引用规范 87
3.6. 实现规范 87
3.6.1. 技术规范 87
3.6.2. 应用规范 93
第一章 编写说明
1.1. 编写目的
做为基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准的组成部分，为基于区域医疗卫生信息共享交换平台的双向转诊应用提供基于IHE规范的统一的互操作性规范。
1.2. 适用范围
适用于基于区域医疗卫生信息共享交换平台的双向转诊应用，不适用于不具备区域医疗卫生信息共享交换条件的医疗卫生机构之间的双向转诊应用。
1.3. 编写依据
(1) IHE基础技术框架集成规范，Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) IT Infrastructure Technical Framework Volume 1(ITI TF-1) Integration Profiles，Volume 2 (ITI TF-2) Transactions，ACC, HIMSS and RSNA，2005.8
(2) 基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准诊疗信息交换共享规范，本课题其它主要研究成果，2009.7
(3) 《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，卫生部，2009.5
(4) 《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》，卫生部，2009.7
1.4. 编写原则
(1) 借鉴国际标准
参照IHE基础技术框架集成规范，但不是简单照搬，而是依据国内区域卫生信息化的需求、现状、相关标准，制定适合国内应用的双向转诊互操作规范。
(2) 需求驱动，应用导向
规范制定在需求调研的基础上，按照党和政府关于深化医药卫生体制改革的意见的总体要求，医疗机构、医务人员对双向转诊业务的操作需求、卫生行政管理部门对双向转诊业务的管理需求，制定符合业务需求、可应用于医院信息系统及区域卫生信息共享交换平台的实用的双向转诊互操作规范。
(3) 标准的整体性，相关标准的一致性
本规范并非独立研究、独立制定，而是在基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准课题范围内，与诊疗信息交换共享规范共同制定，本规范依赖其它相关标准，并使用与区域医疗卫生信息共享交换平台环境下的应用。
(4) 标准的可用性
本标准不仅是一个框架性的规范，而且是一个用于具体实现的规范，是包括双向转诊业务过程的定义，信息结构的规范、语义结构的规范、以及消息结构的规范、实现的技术规范、应用规范等完整的互操作性规范。
1.5. 约束条件
(1) 在本规范制定之前，已制定诊疗信息共享交换的标准。转诊需要携带的门急诊、住院诊疗信息，包括患者信息、就诊记录、诊断、病历、会诊记录、医嘱、检验报告、检查报告及医学影像、手术、用血、出院小结等临床文档，以及转入转出医院、科室、医生等注册信息均已经完成了共享交换的标准；
(2) 执行本规范的区域已具备区域医疗卫生信息共享交换平台，区域内的医疗机构已接入该平台。本规范适用于基于区域医疗卫生信息共享交换平台的双向转诊应用，不适用于不具备区域医疗卫生信息共享交换条件的医疗卫生机构之间的双向转诊应用。区域医疗卫生信息共享交换平台实现了诊疗信息共享交换，双向转诊规范本身不定义诊疗信息共享交换的规范。
(3) 执行本规范的医疗机构已具备转诊主要角色转诊请求医生及转诊接受医生应用的医生工作站系统，转诊需要携带的所有诊疗信息均已经标准化。
1.6. 依赖关系
1.6.1. IHE基础技术框架集成规范
本规范依赖本课题组其它专题按照IHE规范研究的基于IHE规范的大型城市医疗信息共享标准的基础技术框架集成规范，包括患者标识符交叉参照规范(PIX)、患者基本信息查询(PDQ)、患者同步应用规范(PSA)、临床文档数据集规范(基于HL7-CDA)、临床文档数据共享规范(基于IHE-XDS)等。
IHE规范的介绍
IHE医疗行业人员意识到发挥计算机系统的所有潜力来降低医疗事故、全面改善医疗机构的效率和诊疗的总体质量。要做的这点，诊疗工作要求有一个信息共享的框架来满足医院和病人的需要，同时要求计算机工程技术研究机构和厂商，建设医务人员信赖的系统。
现行的标准(如DICOM3.0，HL7等)提供了这个框架的内容，但是都是孤立的，并没有全面解决这个问题。在任何标准中都有信息缝隙、可选信息和空间使解析和实现时发生冲突，而且没有一个标准可以完美的规划整个机构中的蓝图来整合一个医疗机构的复杂的、永远改变的信息领域。为了填补这些标准之间、实现系统之间的缝隙，甚至两个遵循标准的系统之间仍然需要定制接口开发来集成，费用昂贵。为消除孤岛，建立一个具体的框架来实现这些标准的整合过程是必须的。IHE提供了这个过程。
IHE最早由医学专家、医疗服务管理者、信息技术专家为改善医疗机构中计算机系统之间信息共享而成立，发起组织是RSNA和HIMSS。IHE通过提升已建立的工业标准（如DICOM，HL7）协调使用，来明确指定根据临床需要对病人最佳的诊疗和处理。在遵循IHE的系统间进行通讯更容易实现，而且使诊疗提供者能够更加有效地使用信息。通过改善系统集成的状态和清除障碍实现医务工作者对重要信息无缝传输的需求，优化医疗质量。
IHE的基本概念包括：角色（Actor），事务（Transaction）和集成规范（Integration Profiles）。角色是指信息系统或者程序中产生、管理或者处理信息的功能单位，每一个角色支持一组IHE事务，每一个信息系统可能包括一个或者多个角色。事务是指在现存的标准（比如HL7和DICOM）的基础上在角色之间进行的消息交互。IHE 技术框架的基本单位为集成规范，每一个集成规范具备完成医疗流程中某一个步骤的能力，包含一个或者多个角色和事务。
IHE技术规范使用现有标准相同的应用实体概念，包括工作列表、计划过程步骤、执行过程步骤、结构化报告、存储提交等，IHE组织的专家通常在一些相关标准化组织任职。这些组织保持概念的统一，在概念的定义和行为特性的划分的层级上有所不同。一般而言，在DICOM中对上述概念从语义和基本特性方面界定，开发人员可以从底层实现这些概念和特性，在IHE技术规范中，综合对这些概念实体行为进行规范，从集成系统角度界定这些概念实体，通过定义各种集成单元以及单元下角色间的事务，描绘医疗机构整体系统集成的蓝图。
IHE基础技术框架的主要有以下的集成规范：
获取供显示的信息(Retrieve Information for Display，RID)；
提供一种简单快捷的方式来获取必要的患者信息。此规范支持对已存储文档的读取，包括CDA、PDF、JPEG等流行的文档格式。另外，为了临床的需要，此规范还支持读取某些以病人为中心的关键信息，例如过敏信息、当前用药、报告汇总等。
企业用户认证(Enterprise User Authentication，EUA)；
为每个用户分配唯一的用户名，此用户名可以登录进入企业的所有的设备和应用程序。这样，可以极大的方便医院内部的用户授权、验证和管理工作。在此基础上，可以通过支持单点登录(single sign-on)方式，为用户提供很大的方便。此规范是在Kerberos (RFC 1510)标准和HL7的CCOW标准的基础上建立的。
患者标识符交叉参照(Patient Identifier Cross-Referencing，PIX)；
在多个患者ID域之间，提供同一个的患者标识的相互索引。一旦这多个系统建立了患者ID交叉索引，同一个患者即使在多个信息系统中有不同的ID，也可能同时从多个系统中获取患者相关的信息。
患者同步应用(Patient Synchronized Applications，PSA)；
用户可以在一台电脑上，同时使用多个独立的应用程序上浏览同一个患者的数据信息，减少了用户在多个程序中分别选择此患者的重复操作。此集成规范是基于CCOW标准的，尤其是CCOW中关于“患者”主题的上下文管理部分的内容。
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