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医疗保健病历在INTERNET时代的发展
Edward H.Shortliffe 美国加州斯坦福大学医学信息学系
摘要
随着自动化技术的进步比以往更有说服力，医疗保健病历正在发展。促进那些发展是局域和广域网络，正象他们显示的，基于计算机的医疗和健康病历将比传统书面病历的电子化包含更多的内容。在重构患者信息管理环境和医疗保健环境中，系统集成已成为一个关键的组成部分。而在今后是否拥有医疗记录集成的能力，部分依赖于现在全球各信息基础研究部门对医疗及医疗保健的支持程度。
关键词
电子病历 因特网 集成化临床工作站 万维网
1 概述
有关"信息革命"的各类文章不断出现在各种报刊、杂志中， 而我们的孩子也不可思议的将电脑作为学习、娱乐的日常工具。同样的，临床工作站业已成为各大医院病房及门诊办公室的基本装备。然而，许多评论员指出，作为社会基本要素的医疗保健部门在对于信息技术的理解方面、在对其特殊的应用和功能策略的实践方面、以及将其有效地与临床工作相结合等方面的发展速度却是最慢的。
值得注意的是直到70年代末期，第一台个人计算机才问世。而"万维网"也不过才出现五年而已。但在过去的十年中，几乎所有的全球信息医疗保健系统都产生了广泛的、革命性的变化。这些变化使得医疗保健规划及管理者们很难及时制定相应的对策。许多评论者确信这二者之间有不解之缘，而如何规划21世纪的医疗保健环境则需要对信息技术在其中扮演的角色有一个深入的思考和理解。
现在，没有任何一项有关临床计算机化的课题，可以象电子病历那样获得如此多的关注。医疗保健机构已意识到，没有现成的系统可以协助他们拟定战略计划以及在当地或区域的竞争环境中，使他们能够更好地与其他健康保健机构进行比较。在过去管理和财政数据是这些计划的核心元素，但目前已不再是这样了。而且，基于纸张的医学病历的低效率已越来越明显[1]，特别是当临床医师尝试提高他们的工作效率时，不能很好的获得临床资料则成为他们所遇到的主要障碍。
展望电子病历的前景 许多医疗保健机构正在努力地发展集成化的临床工作站。在医学领域中，计算机工具不但可以协助临床工作（化验报告、医嘱录入、转录报告的存取、远程医疗以及决策支持），而且可以有助于行政及财务管理（住院病人的入/出/转管理、物资管理、人事管理、、工资管理等诸如此类的工作）、科学研究（例如结果分析、质量控制、临床试验和实验方案的实施情况）、学术信息（例如，数字图书馆，图书检索以及药物资料库）以及办公自动化（电子表格、文字处理系统等等）。关键的一点是，发展中的临床工作站的核心问题是一个更具人性化的医学病历，它是临床医师及患者均可接受的、电子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能与其他的非患者特异的信息相结合的系统。
传统纸张病历的缺点 基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，是一种非常个性化的"试验室记事本"。临床医生用于记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关
细节。由于这些记录并非满足官方需要，也并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。几十年来，这种满足一个世纪以前的医生的记录方式一直在努力适应不断变化的健康保健医疗实践的需求。
对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件令人头痛而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的压力越来越大，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统，以便在诊断患者时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历方式可以实现以上这些希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。
虽然对这种新的病历保存方式的需求是很显然的，但许多机构仍然认为向基于计算机的无纸病历过渡是具有挑战性的。这迫使我们提出这样的问题"现化社会的医学病历是怎样的？目前的产品及系统与完整的医学病历的现代概念是否相匹配？"一些公司提供有关医学病历的产品，但是这些软件包的功能性是有限的，很少能够完全满足医疗保健机构各方面的需求。
如果我们能够结合考虑产生和使用这种电子病历的过程，而不仅仅把这种记录方式看做在部门中来回传递一些信息，那么我们就更能体会到电子病历的复杂性。例如在信息输入方面，医学病历需要将资料的获得与不同来源的信息相结合。为了提高实用性，这种病历也必须提供一些常用功能，如显示所需要的资料、分析这些资料以及使不同的人（包括不直接参与患者治疗的间接病历使用者）能够共享这些信息。这种电子病历不能只被看做一个对象或产品，而应看做是管理机构必需重视的、由信息技术支持的一套完整过程。就本质而言，实施电子病历是一项系统集成工作。所以，不可能为一个复杂的医疗机构购买一套现成的医学病历系统，联合开发是至关重要的。
电子病历与临床试验 国际医药信息学会议的听众熟知自动化医学病历存在的争议，这些争论在有关计算机电子病历的医学协会的报告中都有记载[1]。一些人主张电子病历对于支持临床试验是十分重要的，目前我们受限于笨拙地获取临床试验资料的方法，这种方法主要依赖于将手工获得的资料记录于表格中，然后再输入计算机数据库中用于进行统计计算。这种方法非常耗费人力且容易出错，在进行随机前瞻性的研究中所需要的资金也是很多的。
图一 电子病历与临床试验 在进行临床研究时使用电子病历方式有很多优势。最突出的是它可以不需要手工从病历记录中获取相关信息和填写特殊表格。临床试验所需要的数据可直接从电子病历中读取。这样，使试验资料的收集成为日常常规临床记录的一个附代工作（见图1）。其他的优势也会相应产生。例如，这种记录方式可以适应研究计划，可以向临床医生提示某一个病人是否符合试验条件，或者当一项试验需要特定的处理计划时，提供关于这个病人目前的相关数据。我们看到临床试验计划的新的创作环境，它们可以确保临床试验数据与当地电子病历标准相兼容。
常见问题 至少有四个问题一直在阻碍医学病历系统的建立：第（1），临床医学术语的标准化；第（2），有关信息隐私权、保密性及安全性的顾虑；第（3），医生输入数据的挑战；第（4），将病历系统与健康保险机构中的其他信息集成的困难。我主要简单的讨论前三个问题，然后在剩余的篇幅中讨论第四个问题，重点强调由广域网及Internet所提供的契机。
临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准只适用于较小的领域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是没有一种可以完全满足电子病历的需要。美国国家医学图书馆已经制定出"Unified Medical Language System,UMLS"以解决医学术语的一致性问题。这一系统包括40种词汇，在1988年时包括将近五十万个生物医学概念，有将近一百万个术语去描述这些概念。
安全性、隐私性及保密性 许多人认为将患者的医疗信息贮存于计算机内可能导致这些 |
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