浅谈医保数据误差原因及矬理方法
汤
(浙江省湖州市中医院，
中图分类号：F840．684 文献标识码：B
随着经济体制改革的进一步深化
和社会保障体系的不断完善，我市医
疗保险制度改革政策相继出台。2001
年9月建立了医保接口系统，该系统
主要是在医院Ills系统的基础上添加
前置服务器，来实现参保病人在医疗
机构就医时数据的采集、审核、费用的
支付、与医保中心通讯(结算信息发
送、接收和处理，以及政策信息、“黑名
单”等下载更新)。由于时间紧、任务
重、涉及面广、工作复杂，在运行过程
中，对各定点医院的管理和会计核算
提出了更高要求。
按照医保费用结算方式，为了避
免职工在医院看病后回医保机构报销
的麻烦，医疗费支出由医院根据医保
政策规定代为执行。一方面，医保机构
需要将个人账户信息，如余额、累计支
出等影响收费算法的参数值传递给医
院；另一方面，医保机构要收集个人医
疗费支出情况并记录入个人账户。医
保支出包括个人现金支付、个人账户
支付、统筹基金支付。个人现金部分由
医院直接向病人收取，个人账户和统
筹基金支付部分由医院根据城镇职工
医疗保险医药费申请表上列明的金额
向医保中心结算。但是在结算过程中
存在医院结算金额与医保中心的结算
金额不一致的情况，本文结合我市医
改实践，对财务对账的难点及解决办
法进行初步探讨。
一
、误差及原因
1．数据传输交换失败。按照数据
传输流程，医院门诊或住院部操作人
员录入数据，HIS对各数据进行分析处
理，保存至本地服务器，并对各条数据
信息进行分析判断，对有医保标识的
数据同时发送到医院端前置服务器，
前置服务器对数据进行判断，定时对
新增数据传送至医保中心服务器，医
保中心收到数据信息后，回发信号至
越
浙江湖州313000)
文章编号：1004—7778(2003)08—0033—01
医院端前置服务器，对已传数据作标
记处理，整个传送数据过程完成。然而
数据在传输交换中，由于稳定性要求
高、涉及设备多、环节复杂，系统一旦
发生故障，随时可能对数据的安全造
成危害：(1)在医疗费用结算过程中，
医院服务器已保存数据，医院端前置
服务器未保存。(2)医保中心软硬件的
问题，数据已经处理，未被有效保存。
(3)医院端本地服务器、前置服务器和
医保中心服务器均已保存数据，但回
传信息失败，医院端前置服务器数据
未作标记处理，数据被重复传送。导致
数据传输失败的原因可能是租用通讯
线路的问题，也可能是医院端本地服
务器、前置服务器和工作站的问题。
2．结算时闻上的差异性。在医疗
费用结算过程中，各方在时间确认上
不一致，导致出现同一条数据存在跨
月或跨年的可能。(1)在医保机构与医
院之间要交换账户信息、就诊费用信
息、医疗费补偿信息等大量数据。这些
信息交换可能是实时的，也可能是定
时批量的，数据交换一般应支持联机
实时与脱机批量传送的方式。(2)医院
服务器自身的时钟时间与医保中心服
务器时钟时间不可能完全一致，存在
着几分或者几秒的差异。
3．数据结算时金额的误差。由于
各种特殊材料、各项特殊治疗和各种
进货渠道的药品，在个人支付比率和
各种基金负担的部分都是不同的，医
保可心和医院对各自数据库的数据保
存的精确程度也是不同的。在医疗费
用结算时，通过各个项目计算所取得
的金额合计与结算总金额产生了极小
的货币误差。
二、解决方法
1．医院使用的医保系统相关硬件
应采用安全、冗余、不宕机系统。关键
设备都有备份， 电源有UPS不间断电
|III‘嚣lI}一 2003．8
源支持。因涉及面较广，整个支持系统
运行不能停顿，为了减少错误的发生
率，保证医保病人正常就医、及时准确
上传数据，日常维护尤显重要，系统应
配备相应的软、硬件维护人员和相关
的财务人员。月末与医保中心的数据
进行核对，对于发现的问题可以作及
时处理。如：医院端前置机软硬件故障
或参数设置有误；查看服务器软硬件
运行状况。月末打印核拨表，及时与医
保中心核对上传数据，杜绝非法数
据。对于是医院医保系统传送失败的
数据，首先应确认发生的数据记录是
否准确。对医院医保系统结算时错误
的数据做作废处理，对医保中心未接
收的数据重新传送直至成功。
2．对医保结算软件作必要的修
改，增设医保中心处理时间项，保存在
医院端前置服务器的医保数据记录同
时有医院处理时间与医保中心处理时
间(该时间由医保中心数据库中取
得)。对于时间上的差异，计算机在处
理时，对记录中记载的医院处理时间
与医保中心接收时间存在年月不一致
时进行过滤，编制数据差异调节表，通
过会计处理方法在往来款中作月份调
整。
3．对于数据计算时产出的误差：
(1)归人个人现金支付部分，直接向参
保病人收取。(2)增加货币误差项目，
在合计处理时作为 |
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