美国医院信息化情况调查与分析
2004年5月17日 《中国计算机报》
美国医疗卫生信息与管理系统协会（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是美国医学信息学界一个重要的学术组织。HIMSS与北美放射学会共同组织了“医疗机构集成化（IHE）组织”，致力于医院信息化接口的标准化和医院信息系统与医疗设备的集成技术。
从1998年开始，HIMSS每年进行一次美国医疗机构IT技术应用情况的问卷调查。从2003年开始，HIMSS将调查对象分成医疗IT提供商的CEO、医疗机构的CEO、医疗机构的医疗管理人员和CIO。2003年11月至2004年2月，HIMSS使用电子邮件对2000多名CIO进行了调查，得到了300多份比较完整的结果。由此可以对美国700多个医院IT应用的情况有一个比较综合的了解。
美国医院信息化概况
表1 医院每年的收入情况
收入总额 ≤5000万 5100万~2亿 2.01亿~3.5亿 3.51亿~5亿 5.01亿~10亿 ＞10亿 不知道
2003年 9% 31% 21% 14% 12% 10% 3%
2004年 15% 26% 14% 14% 16% 10% 5%
表1分析：2003年与2004年的调查对象并不完全一致，因此收入数据没有可比性，但可以总体了解收入情况。美国目前有2.8亿人口，将近5000家医院，65万从业医师。美国每年的医疗费用为14000亿美元，每年增长速度在13%以上。医疗机构每年用于信息技术的费用超过总预算的2%，约合300亿美元，大约等于我国每年全部的医疗费用。
表2 IT部门全职雇员数量
雇员数量 ≤5人 5~10人 10~24人 25~50人 51~75人 76~100人 ＞100人
2003年 3% 11% 30% 25% 10% 7% 14%
2004年 7% 13% 25% 20% 11% 7% 17%
表2分析：美国有将近20%的医院的IT部门雇员超过100人。我国大型医院有500多家，约占全部县以上医院（17000家）的3%，这些医院平均IT技术人员不足10人，与美国相差10倍以上。这并不能说明我们工作效率高，更多表现出的是工作质量和数量的差距。
表3 IT部门预算占全院预算的比例
IT预算比例 ≤2% 2.1%~2.5% 2.6%~3% 3.1%~3.5% 3.6%~4% 4.1%~5% ＞5% 不知道
2003年 29% 23% 19% 12% 6% 4% 4% 3%
2004年 24% 25% 18% 13% 6% 6% 3% 5%
表3分析：美国医院在IT方面的投入占医院全年收入的2%～4%，美国大型医院全年收入在几亿到十几亿美元之间，2%～4%意味着几千万美元的投入，约合我国大型医院的全年收入。国外的巨大投资主要花费在人力费用上，一般系统建设的费用分配比例是软件∶硬件∶人员培训和咨询费用=1∶1∶1。
我国医院HIS建设费用主要花在硬件投资上，大约占总费用的80%～90%。目前国内HIS建设硬件环境主要使用服务器、操作系统和数据库，软件的人力成本也比国外低很多，所以国内医院HIS造价比国外便宜得多，大约是国外医院建设HIS预算的1/10。一般国内医院目前在HIS建设上每年的投入占医院总预算的0.5%。在软件方面的低投入造成的后果就是软件质量和维护问题，这也制约了医院信息化的发展。追究软件低价格的主要原因，还是IT厂商恶性竞争和价格战的结果。
国内的软件费用过低与我们的招标体制有关。招标中，价格因素往往成为重要的指标，这很可能将有实力的大公司排除在外。目前在软件招标中经常使用的有两种较好的方法，一种是招标前由专家给出建议价格，越接近这个价格加分越多；第二种方法是将投标公司的平均价格作为标底价格。
信息系统应用状况
表4 电子病历(EMR)实施情况
实施情况 全部实现CPR 开始安装 有实施计划 没实施计划 不知道
2002年 13% 32% 23% 29% 2%
2003年 19% 37% 23% 20% 1%
2004年 19% 37% 23% 20% 1%
表4分析：美国医院实施了CPR（电子病历系统）的仅占全部医院的百分之十几，也是刚刚起步。但美国医院的CPR比我们的规范、严格，尤其是实施HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act，健康保险携带和责任法案）以后。美国在临床信息系统的标准化研究方面已经作了大量重要的工作，以至问题变成了不是没有标准，而是解决如何统一和协调同类标准的问题。我国电子病历建设刚刚开始，还有很多问题需要研究，其中，标准化和有关法律法规的制定应该尽早着手。在准备建设区域卫生信息系统时，各级主管领导应该认识到：卫生信息资源共享的基础就是标准化。当然，这需要与我国总体发展水平相适应。
表5 影响计算机医疗信息安全性因素
影响安全性因素 内部破坏安全 满足HIPAA要求 现存技术限制 外部破坏安全 某些不适当的系统 第三方未授权使用数据 患者缺乏信心 漠不关心
2003年 55% 39% 33% 23% 21% 18% 16% 2%
2004年 65% 33% 27% 18% 19% 18% 12% 3%
表5分析：在大多数情况下，计算机必须与管理制度相结合，才能构成一个完整的制约系统，单纯靠计算机无法完成或完成不好。如果制度没有认真执行，计算机有可能成为犯罪者的掩护工具，因为有了计算机，各级领导很容易掉以轻心。
面对全新的形式，管理者应该主动更新观念，学习新知识，尽快使自己成为内行。同时要加强管理和协调力度，因为要保留小团体和个人利益的部门会找出各种理由反对，IT部门没有能力协调，只有高层管理者出面。当然，IT部门有责任当好高层管理者的参谋。
医院信息化的主要障碍
表6 从经营角度考虑未来两年最关心的问题
关心问题 减少医疗差错 经费压力 满足客户需要 提高医疗质量 提高运行效率 临床变革 医疗工作量减少 护士短缺
2003年 63% 56% 26% 33% 41% 23% 47% -
2004年 64% 54% 44% 43% 41% 37% 35% 34%
表6分析：从医院经营角度考虑医院信息化建设与从技术角度考虑通常有较大差异。技术人员更容易从技术角度考虑能够做什么，而医院经营者考虑问题会更加实际。技术人员需要分析管理者的需求，将其按照重要程度排序，综合考虑社会效益和经济效益，追求企业利益的最大化。
表7 医疗机构IT应用最明显的障碍
障碍 2003年 2004年
缺乏资金支持 23% 23%
开发商不能及时提供产品 19% 14%
实现IT定量化的效益 13% 13%
很难得到最终用户的认同 10% 11%
缺乏专业人员资源 12% 10%
缺乏临床支持 - 9%
缺乏高层领导的支持 5% 7%
缺乏通用数据标准 5% 3%
缺乏IT总体规划 5% 3%
其他 9% 7%
表7分析：“开发商不能及时提供产品”被列在第二位，有开发商和用户两方面的问题。如何处理好医院对HIS提出的不合理需求，对沟通和协调提出了很高的要求，包括用户内部协调和开发商与用户的协调。
“实现IT定量化的效益”提出的问题实现起来比较复杂。随着IT技术应用的不断深入，IT技术将会与管理和临床工作更紧密地结合在一起，往往体现的是一种综合效益，很难将IT应用效益孤立出来单独进行量化。我们需要从社会效益、经济效益两方面进行分析，从而进行客观和综合的评估。
“很难得到最终用户的认同”是IT技术人员的普遍困惑。用户不懂信息化，瞎指挥、乱提需求是出现困惑的重要原因。还有一种很普遍的现象，就是用户推卸责任。IT技术人员宣传信息化还是一项重要的功课。
“缺乏专业人员资源”一直是所有IT部门的主要话题。随着国内医院信息化不断深入，医院必须解决专业人员缺乏的问题。国内一些医院开始采用外包的方式解决这个问题，这种方法减少了IT技术人员雇员数，提高了人才质量，但要求医院解决IT管理的体制问题。
“缺乏IT总体规划”由几方面的原因产生：首先，医院管理人员对软件系统认识不足。另外，由于规划时往往对将来的情况很难描述清楚，需要随着时间不断调整。这也给总体规划带来很大的难度。还有人事变化的原因，导致政策和规划缺乏连续性。
关注的信息技术
表10 目前正在使用的信息技术
内容 高速网络 内联网 客户/
服务器系统 无线
信息设备 内联网 瘦客户机 数据
安全技术 掌上电脑 条形码
技术
2003年 95% 87% 85% 72% 62% 57% 55% 59% 70%
2004年 96% 88% 82% 72% 62% 56% 54% 54% 53%
表10分析：美国HIS发展已经有十多年的历史，积累了大量基于大型机的应用系统，向新的IT技术转移十分困难。国外通常的做法是，在原有系统的基础上，使用新技术开发新应用，与老系统互连（在老系统的基础上长新系统），在适当的时候更换部分系统。国内HIS大多由IT公司开发，使用规模和深度一般，全部更换的先例也很多，需要谨慎决策。
表11 未来两年将要使用的信息技术
内容 掌上电脑 条形码
技术 语音识别 给临床医生
自动报警 基于Web
的临床应用 无线
信息设备 电子商务 数据
安全技术
2003年 67% 72% 57% 57% - 76% 57% 60%
2004年 55% 54% 53% 51% 48% 47% 42% 40%
表11分析：“掌上电脑”被列为第一条重要技术，但我们国内并没有如此重视。由于受人类生理条件的限制（只有两只手），要想实现真正的移动计算，只有使用掌上电脑。
“语音识别”成为未来使用的重要技术，可见以英语为母语的技术人员也讨厌键盘录入，更何况汉语。语音识别技术识别无语音训练的自然语言还比较困难，但对于经过训练的有限词汇完全能够很好识别，可以达到实际应用的水平，这将是语音识别技术应用重要的突破点。
未来的采购计划
表12 目前外部采购的IT系统
采购内容 Web站点 无 应用开发 ASP服务 网络运行支持 系统安装 技术支持 PC支持
2003年 30% 30% 14% 13% 10% 9% 7% 8%
2004年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
表13 未来两年外部采购IT系统的计划
采购内容 Web站点 无 应用开发 ASP服务 网络运行支持 系统安装 技术支持 PC支持
2003年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
2004年 20% 31% 13% 11% 10% 9% 9% 11%
表12、13分析：以前，美国医院的应用系统主要靠自己开发，尤其是大型医院，这也是美国医院养几十个IT技术人员的原因。随着HIS产业化的发展，越来越多的医院采取购买市场成熟产品（主要是面向财、物管理的系统），自己开发部分系统（主要是一些特殊目的的应用系统）的方法。
未来的医院信息化应用
表8 未来一年中，医院CIO最关心的问题
最关心问题 2003年 2004年
加强安全性，适应美国政府有关HIPAA的规定 47% 48%
减少医疗错误，提高患者就医的安全性 52% 47%
加强住院病人临床信息系统的建设 38% 44%
建设无线网络系统 20% 37%
实施电子病历（EMR）建设 30% 33%
加强网络的基础建设 34% 33%
工作流程改造 16% 32%
加强信息部门建设 24% 29%
表8分析：HIPAA是美国政府制定的“健康保险携带和责任法案”。该法案针对医疗信息化中的交易规则、医疗服务机构的识别、医疗信息安全、医疗隐私等问题，制定了详细的法律规定，以保护医疗数据的安全和患者的隐私权。HIPAA法案为电子病历和医疗信息共享奠定了基础。HIPAA作为政府强制性法令，要求医疗机构必须限期执行。
HIPAA代表了医疗保险信息标准化、规范化的重要发展方向，十分值得我们认真研究和借鉴。当然，HIPAA是一个很高的标准，我们还不可能达到这种标准。但其中很多重要的思路、技术和方法都是可以借鉴的，其中包括组织协调方法。
“减少医疗错误，提高患者就医的安全性”作为第二位重要的问题，提示我们，美国的医院信息化已经将提高医疗服务支持作为自己最重要的任务之一。而我国的医院信息化目前还以加强医院财务管理作为首要目标。第二条和第三条是一类问题，就是建设直接为临床服务的信息系统。这与我国卫生部“卫生信息化十五”规划制定的“从管理信息系统向临床信息系统过渡”的目标不谋而合。
“实施电子病历(EMR)建设”提示我们两点：CPR作为临床信息系统的核心，将在美国医院准备建设的系统中成为重点；另外，也说明美国医院现在的CPR系统建设还很不理想。在HIMSS会议上，普遍使用EHR(Electronic Healthcare Record，电子健康病历)，将电子病历的内涵扩大到包括病人全部健康档案记录。HIMSS与北美放射学会成立了IHE组织，在HL7和DICOM（医学图像处理系统国际标准）的基础上，进行流程的标准化工作。
德国西门子公司开发了一个全新的医院整体解决方案（Soarian），目标是建立一个真正以病人为中心的医院信息系统。我国一些医院和公司也在开发电子病历系统，但是绝大多数都是基于自由文本的医疗电子文档管理系统，不能支持获取和显示病人丰富的临床数据和图像信息，在安全性、授权管理和保护隐私等方面还有很多问题需要解决。
“工作流程改造”在国内也正在被重视起来。随着医疗市场竞争的加剧，各个医院都在寻找优化管理的方法，十分重视工作流程改造。工作流程改造给信息化带来很大的困难，频繁地修改系统很容易带来灾难性的后果。我们要在稳定和变革之间找到一个平衡点。
表9 未来两年最重要的应用
应用 条形码
药物管理 电子病历
（EMR） 临床
信息系统 计算机化处方/
医嘱录入 临床
数据储存 PACS 专业范围内
临床信息共享 医疗
决策支持
2003年 46% 41% 53% 64% 42% - 36% 43%
2004年 52% 52% 52% 50% 46% 43% 40% 38%
表9分析：表9是CIO们给不同子系统重要性的排队。第一位的居然是“条形码药物管理”。国外医疗事故的赔偿往往是天文数字，医疗机构使用了各种方法防止发生医疗事故，其中“标识”是被广泛采用的防治医疗差错的方法，条形码又是最常用的技术。目前国外进口的检验设备大多数可以装备条码设备，使用难点在于门诊和病房的信息系统，配合检验信息系统处理检验信息，生成带有条码的检验单据，其具有挑战性的工作是改变传统的工作流程。使用条形码管理药品则是一个大范围的系统工程，需要国家和药品生产单位首先解决，将产品包装印刷上条码。
PACS（医院影像存储与传输系统）是首次列入调查的内容，可见美国PACS也是新兴产业。国内PACS也很热，尤其受到2003年SARS的影响。SARS使医院进一步认识到数字图像诊断设备和PACS的重要性；同时，一些地区也出台了一些鼓励PACS和数字图像诊断设备使用的收费政策。通过使用PACS，可以减少医生进、出污染区的机会，避免交叉感染，同时又可以让有经验的医生通过远程方式会诊，提高诊断、治疗的水平。
国内PACS在开发、建设和使用中也有很多问题。由于PACS是用于临床的系统，国外有一套十分严格的技术规范，以避免由于系统的问题导致临床漏诊、误诊、图像丢失或侵犯病人隐私权。目前卫生部正在组织国内专家制定中国PACS的标准，以期进一步规范PACS市场。
医院的核心竞争力来自于医疗和服务质量，而医疗技术水平又是关键因素。计算机应用已经无数次地引发了医疗技术的革命，CT、核磁就是最好的例证。近年来，循证医学、临床诊疗指导(Clinical Guideline)、临床路径(Clinical Pathway)等临床诊疗决策技术的重要进展，都结合了计算机的应用技术。用药咨询系统已经成为临床医师的重要工具，Medline（美国国家医学图书馆建设的医学文献检索系统）已经成为全球医务工作者的基本工具
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