电子病历实现技术分析
电子病历实现技术分析
济南军区青岛一疗信息科(266071) 鲁永红
济南军区总医院信息科(250031) 杨钦锋
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病
历【】j。特别是住院病历，在医疗、教学、科研、医院管理、医院统
计和疾病预防、历史资料和法律等方面都有重要作用。医生书
写的病程记录是完整病历的重要组成部分。包括入院病历、入
院记录、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。本文以
病程记录为重点，结合笔者研究开发体会，探讨了病历数据组
元分类、病历段版本、病历书写器界面、打印式样、病历保密、防
篡改以及病历检索对病历数据的要求等电子病历技术实现的
不可回避的关键问题，与同仁交流。
1．电子病历数据的组元分类
电子病历数据必须保证病历信息的完整性、面向完整病案
的数字化。可是，病案首页常是表格式的，体温单是图表式的．
病程记录是以文字为主、夹杂特殊标记和图形，如：术前讨论记
I
录中可以用图形表示的具体计划，口腔科牙齿缺损可以用
Ij·o
式样的标记【2J。病历表示方法的多样性为病历的数字化带来
了困难。
笔者研究发现，可以把整份电子病历解读成以文字为基
础，表格和组件对象嵌入其中而成的文档，亦即。电子病历数据
有文字、表格和组件对象三种基本组成单元(组元)。其中：组件
对象可以是图表、图像、数学公式等。如此分类主要基于：①文
字和表格的检索价值高于组件对象；② 文字和表格支持广泛，
如：RTF(Rich Text Format)、HTML(Hypertext Markup Lan
guage)、XMLl3j(eXtensible Markup Language)，特别是XML 已
经被HL7(Health Level Seven)采用；③组件对象种类繁多，需要
专用解读工具，但计算机处理方式类似，如：采用微软OLE／
COM／DCOM／ActiveX技术：④ 组件对象一般需要较多的计算
机存储资源，不与文字、表格分开容易造成计算机运算能力和
网路带宽的无谓浪费。
2．病历段的版本
住院病历的病程记录由医生根据诊疗活动进程多次书写
而成，为描述方便，我们称一次书写的病程记录为病历段，同一
病历段可以有多个自然段，但具有共同的标题、书写日期、签
名。按医疗常规要求，病程记录由经治医师书写，再由其上级
医师(主治医师、主任医师或科主任)修改签名；实习医师书写
的病历要由其带教医师修改签名，不能代替经治医师书写的病
历，归档时集中到一起附在经治医师书写的病历之后。这就要
求电子病历要能够为每一个病历段保存三个版本：经治医师签
名版、主治医师签名版和主任医师(科主任)签名版，结合病历
段实际形成过程，解释如下：
一个病历段由经治医师创建、编辑、修改，自己认可后签
名，形成经治医师签名版，经治医师不能再对这个病历段做任
何修改；主治医师可以对经冶医师签名版做修改，包括插入(在
卫生统计2004年2月第21卷第1
某处新增加文字)、替换(将经治医师书写的文字修改成其他文
字)、删除(删除经治医师书写的文字)、移动(将经治医师书写
的文字从原来位置移动到该病历段内的其他地方)和撤销(取
消自己所做的某处修改)，自己认可后签名，形成主治医师签名
版，经治医师、主治医师都不能再修改该病历段；主任医师仍然
可以修改主治医师签名版，如同主治医师修改住院医师签字
版，修改完成、自己认可后签名，形成主任医师签名版。至此．
一个病历段形成过程结束，任何医师都不能再对它作修改。
病历段的这三个版本以医师签名为分界点，版本之间不同
标识病历段的修改(过程)。
3．病历书写器和打印式样
病历书写器用于经治医师书写病历和上级医师修改病历，
它必须提供三个基本功能：① 上级医师不能“真正删除”下级医
师书写的任何内容，但可以做删除标记。② 为上级医师至少提
供插入和删除功能的操作，替换、移动可以由删除和插入组合
来实现。③ 标识三个版本的能力。前两条功能较易实现，第三
个功能的实现界面有三种式样：一种是纯文本界面，其中嵌入
特定标记符标识修改；第二种用不同的字体、颜色标识病历内
容所属不同版本：第三种是类似于纸质病历式样，具有所见即
所得的时尚特点。
病历书写器界面通常与其打印一同考虑。病历的打印也
是电子病历的技术难点之一，主要是因为续打和打印件要反映
出修改过程。所谓续打是指～ 张病历纸可以打印多遍。后一遍
仅打印该页的新做修改和新增内容。续打是病历无纸化实现
之前临床实际需求。
打印内容有三部分：经治医师签名版(简称原稿)、主治医
师所做的修改(简称一改)和主任医师所做的修改(简称二改)。
续打时，不同病历段打印内容的类别可能不同，可以是原稿、一
改、二改及其组合“原稿+一改”、“原稿+一改+二改”和“一改
+二改”，这要求有相应的状态位分别表示相应部分是否已经
打印。
在打印位置控制上，原稿的打印位置直接紧跟上次打印位
置，容易控制。与修改结合起来，就要解决三个问题：在什么位
置打印修改，在被修改处怎样标注修改，和二者之间的对应关
系如何表示。理想状态下，电子病历可以智能或人机交互地在
页面中寻找合适的空白(包括自然段尾部、页面正文的四边、甚
至行间)并在其中打印修改，修改与原稿之间可以用线连接，这
种方法接近纸质病历修改式样；也可以将修改集中打印到页面
的左边界、右边界或者页脚中(页眉用于装订)，用序号标注修
改与原稿之间对应关系，这种办法较前者易于实现。
4．病历数据的保密和防篡改
病历是病人在院诊疗活动的历史记录，具有法律凭证的效
用； |
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