病 程 记 录
0000－00－00，00：00
患者******，女性,29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。
患者自述缘于本月29日下午5时许,无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧.感恶心,但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。求诊于当地诊所,给予口服“西药”（欠详）效果欠佳,至28日上午7时，腹痛转移至右下腹，无它处放射痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求诊当地诊所，予以“输液”治疗（欠详），仍无明显效果，故转诊我院。门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
查体：体温37℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压20/12Kpa。神志清楚，痛苦面容，体检合作，对答切题。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，气管居中。胸廓发育正常，心，肺未见异常。腹平坦,腹肌稍紧，右下腹压痛，轻度反跳痛，未扪及包块，叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音低弱。结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（+）。肛门，外生殖器未见异常。脊柱，四肢未见异常，各关节无红肿活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊断依据：
1． 有转移性右下腹疼痛史；
2． 右下腹压痛、反跳痛，结肠充气试验（+）；
初步诊断：
急性阑尾炎
诊疗计划：
1．查三大常规；
2.暂予以抗炎治疗；
3.必要时手术治疗。
经管医生：******
0000－00－00，00：00 ******主治医师查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后即予以抗炎治疗，患者仍觉轻微腹痛，******主治医师看过病人后认为，患者为急性阑尾炎诊断明确，发病至今已三天，不宜手术治疗，在外院已行抗炎治疗，腹痛有所好转，入院后可继续抗炎治疗，观察病情，已执行，继续观察病情。
经管医生：******
0000-00-00 ******主任查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后继续予以抗炎治疗，腹痛已明显好转，无恶心、呕吐，无里急后重感，查体：腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。
今日******主任查房，看过病人后认为，患者为急性阑尾炎发病后三天入院，不宜急诊手术治疗，现予以保守抗炎治疗后腹痛明显好转消失，患者要求出院，可予以办理，嘱其三个月后来院手术治疗，以免日后复发，已执行，拟明日予以办理出院。
经管医生：******
0000-00-00 出院小结
患者******，女性,29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。查体：腹平坦,腹肌稍紧，右下腹压痛，轻度反跳痛，未扪及包块，叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音低弱。结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（+）。考虑患者发病三天，不宜手术治疗，予以输液抗炎治疗，现患者腹
|
|
资源大小：6.98 KB 
