病 程 记 录
0000-00-00 3:00
患者******，男性，22岁，未婚,因“酒后外伤致头晕、头痛2小时”于今日2:40入科。
患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。患者发病以来精神尚可,未进食.
查体：生命体征平稳。神志清楚，应答切题，查体合作，自主睁眼。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏。口腔有浓烈酒味。颈软，无抵抗。心肺腹检查未见异常。双手背挫伤，见新鲜血迹。四肢活动自如。生理反射正常，病理反射未引出。GCS15分。
诊断依据：
1． 明确外伤史。伤后无昏迷史。
2． 头颅CT未见异常。
3． 查体：双手背皮肤挫伤，有血迹。
初步诊断：
双手背皮肤挫伤
诊疗计划：
1． 按神经外科常规护理。
2． 完善有关检查。
3． 给予对症处理。
经管医生：******
0000—00—00 ******主任查房记录
患者未诉不适。精神及食欲好。查体：生命体征平稳。神志清楚，应答切题，查体合作，自主睁眼。心肺腹检查未见异常。心肺腹检查未见异常。四肢活动自如。双手背挫伤处有少许渗出。******主任查房同意目前诊断。嘱继续对症处理。
经管医生：******
0000—00—00 出院小结
患者******，男性，22岁，未婚,因“酒后外伤致头晕、头痛2小时”于0000-00-00 2:40入科。患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。
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