电子病历进展
Progress of Electronic Medical Record in China
何雨生
北京大学人民医院医学信息中心
heyusheng@263.net
SOAP结构：
–S表示主观类（病人的主诉），O表示客观类（医生和护士的临床
发现），A表示评定类（检验结果和结论，如诊断）和P表示计划类
（如治疗或处理措施）
•目的：
–支持病人医护：①评估和决策的资源；②医护者共享的信息源。
–医疗行为的合法报告。
–支持研究：①临床研究；②流行病学研究；③评定医护质量；④
药品的售后监督。
–临床医生教学。
–医疗管理和服务：①支持付帐和医疗保险财务；②付款者事前认
可的基础；③支持人员编制分配；④支持费用管理。
定义：是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和
医疗保健行为的信息，它可以在医疗中作为主要的信息
源取代纸张病历，提供超越病历的服务，满足所有的医
疗、法律和管理需求。
•电子病历的多种名称：
–computer-based patient records，CPR
–Electronic Patient Record,EPR
–Electronic Medical Record,EMR
–Electronic Health Record, EHR(电子健康档案)
使用者身份认证
•资料安全，不被篡改、偷窥、截取
•方便易用
•可信赖
•资料整合
•可稽核(读、写、修改内容、事件记录)
•收受双方不可否认（不可抵赖性）
•缩短等候看病的时间。
•享受持续的医疗服务。
•提高医疗质量和满意度。
•降低医疗费用及错误。
•方便病人自己查询信息。
•建立和医生互信的伙伴关系。
•获得健康及医学研究的资料。 |
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