桂林市医疗保险计算机管理信息系统(以下简称“桂林医保信息系统”)的主要目标就是：依据《国院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》相关精神，建立一套覆盖全市有关单位和人员的充分满足本市医疗保险改革制度要求的计算机网络管理信息系统,实现医疗保险体系的业务管理的现代化、科学化。具体说要从以下几方面来保证目标的实现:
桂林市医疗保险管理信息系统
医疗保险制度的改革与完善,是我国经济体制改革的重要组成部分。根据国务院关于职工医疗保险制度改革扩大试点的意见,全国已有一些城市进行了试点,并取得了初步成果。在这一进程中,计算机技术作为保障和推进医保改革的实施手段,显示了其重要的作用。可以说,一套先进实用的医疗保险信息系统,是医疗保险体制改革顺利进行的有力保证。
一、系统目标
桂林市医疗保险计算机管理信息系统(以下简称“桂林医保信息系统”)的主要目标就是：依据《国院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》相关精神，建立一套覆盖全市有关单位和人员的充分满足本市医疗保险改革制度要求的计算机网络管理信息系统,实现医疗保险体系的业务管理的现代化、科学化。具体说要从以下几方面来保证目标的实现:
（1）建立基本数据库
建立医保管理中心的数据库系统,集中存放参保单位、个人和定点医疗机构有关的基本信息、参保费用、各类医疗数据、卡信息等；
（2）业务管理网络化
允许定点医疗机构与医保管理中心利用医保网络系统进行实时、非实时信息传输、处理结算要求及统计分析；支持参保人员到定点医疗机构发生就医行为时的医保相关业务处理要求；
（3）建立广域网
将医保系统与医院、药店、银行等相连,为建设未来覆盖全社会的社会保险网络体系奠定坚实的基础。
二、系统的设计原则
根据上述分析，桂林医保信息系统的设计必须遵循“统一规则、分段目标、稳步实施、不断完善”的总体原则。在系统方案选择和开发中应体现以下几个具体原则:
（1）先进性和成熟性原则
采用全球目前先进的、稳定的、具备良好扩展性的主机平台，配合先进的大型数据库系统，保证数据处理的完整性和可靠性，应用当前最流行的中间件技术,提供一个层次清晰、安全高效的接口环境以满足今后系统的开放性和易扩充性；同时采用Object-Oriented面向对象的编程技术，以保证系统使用的方便性和灵活性。
（2）可靠性原则
实行医疗制度改革关系到社会全体职工的身体健康、家庭和睦进而影响到社会稳定，因此设计系统必须从更高的可靠性角度出发，对电脑系统的各组成部分进行慎重的设计、选型和备份，从而保证系统能够稳定、不间断、抗干扰地运行。
（3）开放性原则
由于本系统目前与各医疗定点机构以及参保单位的各类网络平台必须保持紧密的联系，同时，考虑到系统今后将会与其他更多的异构电脑管理系统（如各县级系统、其他城市系统以及INTERNET互联网络）相连，再加上信息产业日新月异，因此，符合国际标准的开放特性对系统今后的拓展、新技术的及时吸收和采用将起到重要的作用。
（4）灵活性的原则
因为医疗保险制度改革是一个在实践中不断完善的过程,今后本系统将不可避免的面临着技术和需求的更新、结构的调整、各类信息的扩容等课题，因此，一个能够充分满足上述变化的系统是我们追求的目标。
同时由于我国医改体制尚处于改革试点阶段，医疗保险的各项制度（如基金征缴比例、各类人员和病种的报销政策、各种费用的结算方式等）需要不断的完善，所以医保系统的有关设计必须能适应相应政策的变化。
（5）通用性原则
系统设计应做到应用软件与硬件平台、操作系统以及数据库无关；设计标准接口程序，通过中间件的采用保证各子系统可以独立的运作和改进维护；系统模块的可伸缩性使得不同用户的需求可以利用对各项功能的裁剪轻易实现。
（6）易用性原则
在设计应用系统时应尽量考虑参保人员和系统各环节操作员的方便使用,确保医疗保险正常业务的进行。在现有的系统构造和功能的基础上,针对广大用户提出的合理化建议,能够及时迅速地加以改进完善。
三、桂林市医保信息系统方案设计
（一）背景资料
桂林医保信息系统覆盖的范围包括市内五城区,应参加保险的人员约23万人，参保单位近2千家，涉及的一级以上医院55家左右，以及定点药店及厂矿医务室200余家,医疗从业人员数千人。桂林医保信息系统管理的日常业务包括约23万人的动态信息管理,保险费用缴纳及个人医疗IC卡的发放,日均1万多人次的门诊和年均6万人次的住院数据录入、信息的处理加工及医疗费用的审核和结算。我市的三级及部份二级医院已建立了自己的内部网络系统，但各医院采用的硬件平台、网络操作系统和数据库软件、应用软件各异，彼此之间没有建立通信联系。
（二）总体规划
医保系统网络的建设是一个难度较大的课题,网络建设中的系统模式、结构、软硬件平台的选择都显得尤为重要。在有限的经费预算下,要快速、高质量地建设社会保险网络,既要满足今后全区、全国联网的需要,又要兼顾本部门的各项业务管理的要求,这的确不是一件容易的事。
在系统建设方案的设计中,首先需要考虑的是硬件系统和子网结构的设计。我国医保计算机系统基本归属三种模式:小型机、局域网、微机多用户,在这三种模式的选择中,最基本的选择依据有三点:资金支持、参保人数和业务量。次要因素包括:本医保机构自动化基础和技术实现的可行性等。在资金允许的前提下,参加人数决定了主机的存储容量,业务量决定了工作站的基本台数和扩充台数,机构内的基础技术支持决定了子系统硬件和子网结构的整体布局。
根据医保业务的特点,系统设计适合采用二级Client/Server模式,即建立市级医保业务管理中心,在各定点医疗机构建立业务处理分中心。通过该方式既实现了“集中管理、分布处理”的业务需求,又能在保证数据高度一致、统一管理的前提下,实现数据的合理分布。这不仅大大提高了整个系统处理信息的能力和效率，而且使得整个系统的安全性、可靠性和实用性大大增强。在市级医保机构的中心服务器上建立全市参保人员、参保单位的数据库,利用小型机提供的数据库容错技术,实时刷新数据库内参保人员的全部有关信息。系统总体结构为“医保中心集中管理——定点机构分布运作处理”的模式。
桂林医保信息系统方案是根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及相关配套政策要求，通过对系统的需求、相关政策的详细分析，在考察了多个试点城市的医保系统后，结合各电脑开发商的建议而形成的方案。本方案在设计时充分考虑本市现在及未来3--5年的需要，集成了目前IT行业多项先进技术包括IBM小型机、DB2大型数据库、中间件技术、远程通讯、数据仓库、internet，涵盖了目前医保的所有职能。
本系统主要由数据库主机、网络核心设备、客户终端、系统软件、数据库软件、中间件及应用软件等几部分组成，具体方案及设备选型详见下文论述。
（三）应用软件设计
（1）应用系统模块设计
1．医保中心信息系统
医保中心信息系统包括投保管理、征缴管理、划拨管理、医疗管理、审批管理、结算管理、财务管理、财务稽查、统计分析、通信管理、发制卡管理、系统管理、医保政策管理等十三个子模块。通过医保中心信息系统完成参保基金征缴，个人医疗保险帐户和统筹基金帐户的建立和管理，发放存有个人信息的IC卡和医疗保险证，负责与银行、医疗机构的结算、参保人现金报销、财务管理等常规业务。同时能够及时动态地了解参保人员的医疗费用使用情况，以便于对医疗机构的诊疗行为进行监督管理。并能根据现实情况灵活地调整医疗保险的有关政策。
2．医疗机构信息系统
充分利用定点医院的现有电脑系统的软硬件，在前台应用软件中增加针对参保人员的功能模块，在医院系统的服务器端加装中间件软件(其中在几个主要医院的服务器端装载对应于所用操作系统的Mqservers，其他机构可以装载Mqclient)，从而为医保中心和医疗机构建立起一个可靠的、安全的、互不影响的数据交换通道。对于新建立信息化管理的医疗机构，原则上采用Windows操作系统，数据库采用SQLServer，网络协议选用TCP/IP，客户端操作系统选用Windows98/95，以Delphi4为前台开发工具，医保中心通过 DDN专线与大型定点医疗机构相连，对小型的医疗单位可采用单机操作方式，通过拨号方式与医保中心保持联系。
定点医疗机构（医院）管理系统主要包括门诊管理、住院管理、药房管理、财务管理、系统管理、通信管理、统计分析、综合查询等子模块。
（2）应用系统流程设计
医疗保险系统从业务上分四层(见下图)：
最高层为医改领导机关的信息查询系统,为政策的制定、宏观调控提供查询和统计分析服务。医保管理中心(企业管理中心和事业管理中心)系统是医改政策的实施和整个系统业务管理、控制的核心。它包括医疗保险基金征集、医疗费用结算、IC卡及个人帐户管理、现金报销及综合数据处理和审核监督。医疗服务机构系统是指各定点医院、医疗诊所的前端业务处理系统,也是一个面向个人就医的服务窗口。它包括就医人员的挂号、诊断处方管理、划价收款及费用统计结算管理,同时对医师、药品、检验及病种进行全面信息管理。参保单位分为企业和事业,企业单位的职工到企业医保管理中心参保,事业单位的职工到事业医保管理中心参保。参保职工个人持IC卡到定点医疗机构就医,定点医疗机构每月与医保管理中心采用定额管理、按项目结算的方式进行结算。
（3）应用系统模块功能介绍
系统包括两大子系统：医疗保险中心信息系统及定点医疗机构信息系统。
医疗保险中心信息系统主要功能模块如下：
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