上海推进电子病历应用的探索和体会
范启勇1 陆培明1 沈惠德1 黄平2 宫克奇2 陈大千3 陈亦云3 董鸣雁3
摘要：本文作者通过各自不同的岗位角色在组织、实施、推进电子病历应用试点
过程中的亲身体会，从对电子病历的认识、组织实施的指导思想、应用试点过程、
技术特点、实际应用效果及具体感受和体会六个方面叙述了上海在开展电子病历
方面所做的尝试，希望会有助于我国电子病历的健康发展。
关键词：临床信息化 电子病历 质量控制
一、 电子病历
电子病历是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中
所产生的各类原始记录，它包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记
录等20 多种病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等。它涵盖文字、数字、图像、
声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。电子病历形成与医院的信
息化基础有着直接关系，一份完整的电子病历的生成依赖医院信息系统的各个业
务子系统的有机整合，它才能全面实现病人信息的采集、加工、存储、传输、利
用，实现电子病历首先就要实现医疗过程计算机化。而“医生工作站”作为电子
病历应用的前端工作站，它既是电子病历的主要提供者，也是电子病历的主要使
用者，所以建立功能全面、符合临床诊疗工作流程、支持医生开展医疗业务的“医
生工作站”是成功开展电子病历应用的基础和前提。
电子病历的应用其实质是促使整个医院实现以病人为中心、以医疗为中心的
医疗过程计算机信息化管理，全面提升医院医、教、研、管水平。
二、指导思想
电子病历的发展一定是个循序渐进的过程，是医疗业务流程优化和再造的过
程。我们开始就以创建具有全面医疗业务处理、医疗隐患提示和警示、医疗质量控
制功能的临床医生工作平台为切入口，有机整合HMIS、LIS、PACS、RIS、PhIS等各
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系统信息，使医生在进行临床诊疗的同时完成“电子病历”的生成和利用，在有效
地提高医疗质量和工作效率的同时,实现传统医疗质量控制方法和监管模式的变革，
使医疗质量从原来的“终末管理”转变为“环节控制”，甚至实现“智能化、实时
的、全过程”控制。
医院信息化的多年发展，使上海各医院均已建立了大小不一、程度各异的以“收
费为中心”的HIS，投入不小；各医院现有系统经过长期运行，积累了大量数据；
如果全部推翻原有系统来重新实现以“医疗为中心”的系统建设，将会导致医院现
有资源的大量浪费，显然不可行。因此，如何在原有基础上进一步改造，实现医院
信息管理系统由“以财务费用管理信息为中心”向“以医疗为主线，以病人为中心”
转变的战略目标，是保证电子病历应用顺利发展的关键。
对此我们确定了上海开展电子病历应用探索的基本思路：
1．在提高医疗质量、保障医疗安全、维护电子病史合法 |
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