浅议基层医院开展电子病历的必要性
安维新 张银生
甘肃省嘉峪关市第一人民医院医务科(735100)
[摘 要]：基层医院无论是临床技术人员还是管理人员都比较紧缺，手写病历由于大量的书写工作导致了病历质量的欠缺和管理上的困难，严重地影响医疗质量，医疗安全这一主题工作，为了减轻临床医务人员的工作负担，加大医生在病人管理和诊治上的精力投入，也为了规范医院的病历管理和医疗质量控制，建立电子病历系统是非常必要的，这也是医院信息系统发展的主要方向，尤其基层医院不能忽视这一方面的建设。
[关键词]：基层医院 电子病历 必要性
1 基层医院电子病历的特点与现状
1.1 病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应[1]，也是病人在医院诊断治疗过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节。电子病历（electronic medical records，EMR），它属于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能，电子病历系统具有提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持能力，其安全性通过临床实践和法律活动中的证据应用也已得到公认[2]。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
1.2 近年来，各基层医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospital information System，HIS）。然而，由于各HIS软件开发的不足或者是因为医院管理层的认识不到位，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒弃了电子病历系统（Computer-Based Patient Record，简称CPR），仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。没有真正体现出HIS的概念与实际意义，也没有为临床工作的提速起到应有的作用。现在基层医院人员的短缺，手写病历的繁重工作导致许多内容的不规范，加上医疗质量对病历质量的精要求，使电子病历的重要性显得更加突出，就其必要性和可行性总结如下：
2 在基层医院开展电子病历的必要性
2.1 提高医疗质量管理
使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。
首先，病历完成的时效性得以具体实现。所有的医师在操作病历时，都必须在系统给定的时间内完成，逾时将对自己产生不利因素。这样，可以有效地杜绝患者入院病历不能及时完成，出院后很长一段时间内病历不能及时归档的问题。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。
其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。例如根据抗生素特点、不良反应以及药品价格等因素，将抗生素定义为三类，并通过信息系统设定不同级别医师使用抗生素的权限。同时对抗生素用量进行排序，对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示，保证了医生安全用药。
通过电子病历系统的相关设定，还可以规范医师的医疗行为，纠正不良从业习惯，从而杜绝或者减少因不良医疗行为造成的负面效应。完善的电子病历系统具有专家咨询和辅助决策功能，不仅可以监测电子病历的规范性、合理用药管理和最佳治疗方案推荐。还可以随时查看检验结果、检验报告，缩短了诊疗周期提高了诊断的质量。
将患者由住院到出院看作是一个作业流程加以规范，电子病历实际上就是一个标准化的治疗流程图表。医生循序的进行治疗，一切清清楚楚、明明白白，杜绝了过去因诊疗流程的混乱造成的安全隐患。
2.2 提高病历的规范性和完整性
电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。在使用中很少参杂操作医师的自主语言描述，这样，很大程度上减少在病历中出现文字方面的错误，规范的医疗用语也将使得病历更加规范。另外，由于系统的自我控制，不会产生病历的缺项问题，病历的完整性就得以更进一步保证。
2.3 病人信息的整理与共享
电子病历不仅实现了病历规范管理，还为医生提供了症状库、体征库和辅助诊疗信息，为医生实施循证医疗提供了帮助，同时让医生告别了手工书写病历，节省了医生书写病历的时间。由于病历信息资源的共享，医生打开电脑便知病人情况，包括病史、用药情况、检验结果、影像资料等情况。医生还可以随时查阅病人
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