电子病历档案缺陷的剖析与对策
陈巧玲, 李少玲, 罗秀梅, 钟秋霞
( 惠州市中心人民医院, 广东惠州516001)
摘要: 目的 通过剖析缺陷病历档案原因, 找出提高
病历档案质量的对策。方法 应用多变量综合分析法计算
病历档案的合格率和总评分, 分析错漏内容。结果 为提高
电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论 针对病
历档案存在的问题, 提出电子病历档案书写的要求和做法,
为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。
关键词: 电子病历档案; 病历质量; 缺陷病历; 对策
电子病历档案是医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[ 1 ] , 也是
医务工作者对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护
理、转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了
患者的病情, 而且体现了医疗机构的专业技术、医疗
质量和医院管理水平。现应用多变量综合评价分析
法对2007 年42231 份出院病人电子病历档案进行
全面质检, 发现缺陷病历档案2172 份, 进行分析、评
价和剖析其发生的原因, 并提出解决问题的对策。
1 资料与方法
111 一般资料 资料来源于某医院2007 年出院病
人的电子病历档案42231 份。
112 方法 对2007 年出院病人电子病历档案全部
进行质检; 主要对病案首页、病历记录、病程记录和
其他四个方面的错漏进行检查评估, 然后计算出各
科室、各方面的合格率。再利用多变量综合评价法
计算各科和各方面的合格率、总评分; 再根据总合格
率和总评分得出名次, 见表1。
113 评定标准 评定电子病历档案的标准和要求,
按《广东省病历书写规范》的规定进行评定。
2 分析
211 合格率与缺陷构成 合格率: 90% 以上的有
24 个科室, 80% ～90% 有5 个科室; 80% 以下只有1
个科室。全院总合格率在95% , 说明某院的病历档
案质量还是不错的, 达到医院分级管理的标准和要
求。电子病历质检的四个方面, 最薄弱环节是病案
首页, 合格率占9616% , 缺陷构成占6619% ; 其次是
病历记录, 合格率占9819% , 缺陷构成占2115% ; 病
程记录和其他方面的错漏较少, 合格率较高, 在
9916% 和9918% , 缺陷构成占713% 和412% |
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