重庆市二级中医医院评分手册
（试行）
重庆市卫生局
二○○九年七月
目 录
一、综合管理部分 320分
二、医疗部分 355分
三、医技 设备部分 125分
四、护理 院感部分 100分
五、药剂部分 100分
总分： 1000分
制订部门：重庆市卫生局
制订时间： 2009年7月
重庆市二级中医医院评分手册
（试行）
一、综合管理部分
制订部门：重庆市卫生局
制订时间： 2009年7月
综合管理部分评分表
评审医院 评审时间 年 月 日
序号 评分项目 标准分 得 分 评审专家签名
（一） 医院规模 100分
（二） 管理水平 100分
（三） 教学科研 100分
（四） 预防保健 20分
合计 320分
注：管理部分评审总分≥288分为合格。
序号 评分项目 标准分 评分标准 评分方法及扣分 扣分原因 得分
（一） 医院规模 100 医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》（2008版）
1 建筑
12 1.院占地面积≥15亩。
2.医院业务用房面积≥1万㎡。
3.每床净使用面积≥5㎡。
4.每床建筑面积≥45㎡。
5.门诊部达到总建筑面积的15%,急诊科3%,住院部25%,医技科室15%,药剂科室10%。
6.医疗区、行政区、生活区划分合理。 查阅建筑图纸及所有权证。一项未达要求，扣2分。
2 病床数 6 床位≥100张。
1.查阅卫生部门批复文件。
2.查阅统计报表。
3.未达要求扣6分。
3 临床科室
设置
46
1.医院一级临床科室≥10个，内、外科二级分科≥2个；内、外、妇、急诊科及检验、放射、消毒供应室、手术室、超声室、心电图室为必设科室。
2.医院开设中医特色专科（专病）门诊≥5个，重点、特色专科（专病）床位占总床位≥10%。
3.按规定设立感染性疾病科或传染科。
1.查阅医疗机构执业许可证和医院有关报表，缺1科，扣2分。
2.查阅门诊诊室及病房中医特色专科，每少1个扣1分。床位不足10%，扣1分。
3.未按规定设立感染性疾病科或传染科扣5分。
4 人员结构 30 1.床人比为1:1.3-1.5。
2.卫生技术人员占职工总人数≥75%。
3.中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥70%。
４.卫生技术人员比例合理，医生28-30%，护士36-40%，药剂人员21-23%，检验人员4%，放射人员3%，其他人员4%。
５.各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为1：2：4：8。
６.每床至少配备0.4名护士。 1.查阅医院职工花名册，未达要求，扣5分。
2.查阅医院职工名册，每少5%扣5分
3.查阅医院职工名册，每少5%扣5分。
４.医、护、药比例超出±2%扣2分，医护比例颠倒扣10分，其他比例超出±1%扣2分。
５.各级医师比例无级差扣2分，中初级比例倒置扣2分。
６.病床与护士比例不达标，每下降5%扣1分。
5 中医药文化建设 6 1.医院精神、宗旨、理念等价值观念体系中充分体现中医药文化。
2.形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
3.建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。 查阅资料及现场查看。缺1项扣2分。
序号 评分项目 标准分 评分标准 评分方法及扣分 扣分原因 得分
（二） 管理水平 100
1 管理机构 3
医院职能科室齐全，符合管理需要。建立健全医院管理各种组织及必备委员会，并有效开展工作。 查阅有关文件，职能科室不能适应需要扣1分。未建立有关组织及必备委员会扣1分，未有效开展工作扣1分。
2 院长责任 5 1.实行院长负责制，院领导分工负责制。
2.院领导主要精力从事医院管理。原则上医院领导不能兼任科室主任。
3.院领导每周到临床一线检查工作。
4.坚持院领导接待患者制度。
5.所有院领导经过管理培训。主要负责人要经过中医药政策、知识系统培训。
6.班子成员中中医药专业人员应占一定比例。 1.查阅文件，未实行院长负责制扣１分。
2.查院领导工作安排，院领导分工不明确，不能满足管理需要扣1分。
3.查院领导到临床检查工作的记录，未实行扣0.5分，未坚持扣0.5分。
4.未形成制度扣0.5分。未接待扣0.5分，
5.查院领导管理培训结业证书，未培训扣0.5分。
6.院班子成员中，无中医药专业人员扣0.5分．
3 发挥中医药特色与优势 10
1.医院有发展中医药特色优势的规划、工
作计划、具体措施。
2.医院确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，并保持相对稳定。 1.医院无发展中医药特色优势的规划、工作计划、具体措施，缺1项扣2分。
2.重点病种无优势、不稳定各扣2分。
4
规章与制度
3
1.建立健全医院各项规章制度，汇编成册。保证核心制度的落实，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、中医病历书写制度、手术分级制度，医疗责任追究制度。
2.认真贯彻和执行传染病防治法，有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施。 1.查医院建立健全规章制度情况, 无制度汇编扣0.5分，制度不完善扣0.5分。查医务科核心制度执行管理资料,不到位扣1分。
2.查相关制度、会议记录、培训记录，无相关记录扣0.1分/项。
5 依法执业 7
1.医院严格按照医疗卫生及中医药管理的法律、法规进行执业，并组织职工学习。
2.诊疗科目与执业许可证允许的诊疗科目一致，并按期完成校验手续，校验合格，医院及科室命名规范。
3.专业技术人员具备执业资格。
4.按照卫生部《医师定期考核管理办法》及重庆市实施细则，开展医师定期考核工作。
5.按照规定发布医疗广告。
1.重点查《执业医师法》、《传染病防治法》、《中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习记录，未组织学习扣1分。
2.查医院执业许可证，发现一项不符者扣0.5分，并责令立即整改。医院及科室命名不规范扣1分。
3.按职工花名册随机抽查20名专业技术人员的资格证书和注册证书，发现无资质和未注册人员扣1分，发现超范围执业扣1分。
4.未开展医师定期考核工作扣1分。
5.发现违规医疗广告,延期评审.
序号 评分项目 标准分 评分标准 评分方法及扣分 扣分原因 得分
6 职工积极性 3 1.建立业绩考核评价机制和奖惩制度。
2.开展精神文明建设活动，党组织作用发挥好。
3.职工平均收入逐年提高。 1.查相关文件资料，未进行考核评价扣0.5分，未制定奖惩制度扣0.5分。
2.查医院院刊、宣传栏、党组织生活、工会活动记录。未开展精神文明活动扣0.5分，党组织未围绕中心工作开展工作扣0.5分。
3.查3年财务报表，未达要求扣1分。
7 职工评价 3 职工问卷调查对院领导、医院管理、医疗技术水平的满意率≥80%。 现场问卷调查医院职工，未达80%满意率扣2分。
8 计划与总结 2 医院有科学可行的年度工作计划，中、长期发展规划，并得到实施落实。
医院有年度总结。 查近3年医院年度计划、年度总结；查医院中长期发展规划。
医院无年度工作计划、工作总结各扣0.5分，无中、长期发展规划扣1分。
9 质量管理 4 1.医院领导重视医疗质量管理工作，1年内专门研究医疗质量工作不少于6次。
2.医疗质量管理体系健全，经常开展督促评价工作，针对存在的问题，制定改进措施。 1.查近1年医院办公会记录，专门研究讨论医疗质量工作少于6次，扣1分。
2.查医院有关文件，无医疗质量管理体系扣1分，有组织未开展监督评价改进工作扣1分。
10 宣传 5 1.主动定期利用多种形式向公众宣传医院。
2.近1年当地媒体表扬性报道2篇以上。
3.医院有基本情况、服务项目、中医药特色、专科专病、各科专家、应诊时间、诊疗能力及技术水平、药品信息、健康教育等服务介绍。
4.推行医院院务公开，落实卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》和院务公开目录。适时发布有关医疗服务信息。 1.查阅媒体等有关资料，未开展宣传扣1分。
2.医院不能提供近1年表扬报道2篇扣1分。
3.查院内无服务介绍扣0.5分，介绍不全
扣0.5分。
4.查近1年医院适时发布有关医疗服务信
息的资料，无相关内容或未落实扣0.5分。未开展医院院务公开项目，扣0.5分。
11 环境卫生与绿化美化 6 1.环境整洁、卫生，有足够的卫生设施，有专人管理。
2.有污物运送专用通道，医疗废物和垃圾按规定及时清运。
3.卫生间设置合理，做到清洁、防滑无臭。
4.绿地面积≥占地面积的30％，绿化维护好。
5.医院环境优美，有充足的阳光和清新空气，达到良好的视觉和心理效果。
6.休息区和候诊区有宜于健康的绿色植物。
1.现场检查，医院环境不整洁，发现1处
扣0.5分，卫生设施不足扣0.5分。
2.现场检查，无污物运送专用通道扣0.5
分，未及时清运垃圾扣0.5分
3.现场检查，卫生间达不到要求扣1分。
4.绿地面积不足30％扣0.5分，绿化维护差扣0.5分。
5.医院环境视觉效果差扣1分。
6.休息区和候诊区无绿色植物扣1分。
序号 评分项目 标准分 评分标准 评分方法及扣分 扣分原因 得分
12 完成指令性任务 1 完成上级有关部门安排的工作任务。 查近3年的完成上级指令性工作的记录本，未完成扣1分，完成不及时扣0.5分。
13 医德医风与廉洁行医 3 1.无医药购销方面违纪违法事件发生。
2.关爱患者，热情、耐心服务，严禁推诿、拒诊患者，举止言谈文明，衣着规范、整洁，职工不在院内工作区吸烟。
3.全面推行医务人员医德考评制度，建立健全医务人员医德考评档案。 1.查近3年有关文件，发现1起经确认的违纪违法事件扣1分。
2.明查暗访医院职工举止言谈着装。每发现1起不规范言行扣0.5分。
3.未建立医务人员医德考评制度扣0.5分，未建立健全医务人员医德考评档案扣0.5分。
14
民主管理
3 坚持民主决策，定期召开院长办公会，“三重一大”实行职代会审议及院内公开、院长办公会决定制度。 查院长办公会记录，未定期召开办公会扣1分，“三重一大”未交职代会审议和公开扣1分，未通过办公会决定扣1分。
15 患者评价与沟通
4 1.医院定期向患者进行医疗服务满意度调查，对调查结果进行分析与评价，在医院公布，制定整改措施并落实。
2.患者问卷调查对医院服务和医疗技术水平满意率≥80%。
3.尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验应经过审批、符合伦理学规定并获得患者的书面同意。
4.建立并执行医患沟通制度和患者投诉制度，有处理程序。
1.未进行定期调查、 未进行分析与评价、未在医院公布调查结果各扣0.5分。
2.现场问卷调查门诊和住院病人50人，未达80%满意率扣1分。
3.进行临床各项试验无相关部门的审批意见和患者的书面同意书各扣0.5分。
4.查医务科相关文件资料。查投诉及处理情况记录，无投诉制度与处理程序扣0.5分，投诉处理不及时扣0.5分。
16 便民措施 7 1.设置导医台，为患者提供咨询、分诊等多项服务。
2.各种标识指向明确、美观、醒目，有中英文对照。
3.挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 1.查导医台，未设置导医扣1分，讯问导医1名和医院职工2名，每1 人不能准确回答扣1分。
2.查门诊及住院部，每发现1处标识不符合要求扣0.5分。
3.患者在1处等候时间超过10分钟，每处扣0.5分。
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